Разделы: Медицина
Размещена 11.08.2026. Последняя правка: 11.08.2026.
Просмотров - 288

Трёхфазная остеосцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc-МДП в дифференциальной диагностике септической и асептической нестабильности эндопротеза коленного сустава: количественные критерии и клиническое значение (случай из практики)

Апанович Анастасия Михайловна

студентка

Гродненский Государственный Медицинский Университет

студентка

Майструк Антон Вячеславович, врач лучевой диагностики, Гродненская Университетская клиника

УДК 616.72-002-031.11

Актуальность. Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) относится к числу наиболее востребованных ортопедических вмешательств, обеспечивающих стойкое устранение болевого синдрома и восстановление функции при гонартрозе [1]. Быстрый рост числа первичных операций сопровождается пропорциональным увеличением ревизионной нагрузки. В США прогнозируется до 3,48 млн ТЭКС к 2030 г., что на 601% выше уровня 2005 г. [2]. Среди причин повторных вмешательств на коленном суставе инфекционные осложнения выходят на первый план, особенно в ранние сроки после имплантации. По данным Австралийского регистра (AOANJRR, 2022), в первые два года после ТЭКС инфекция является причиной 26,8% ревизий, а Шведский регистр (SKAR, 2021) фиксирует рост доли септических ревизий с 9,5% в 2000 г. до 16,3% в 2020 г. [3,4]. В Республике Беларусь, по сведениям РНПЦ травматологии и ортопедии, частота глубокой перипротезной инфекции после ТЭКС достигает 1,5-2,0%, а в структуре ревизионных операций инфекционный генез регистрируется в 20-25% случаев [5].

Своевременная и точная дифференциальная диагностика между септическим и асептическим расшатыванием эндопротеза остаётся сложной клинической задачей. Рутинные лабораторные маркеры - С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), фибриноген и тромбоцитоз - обладают высокой чувствительностью, но недостаточной специфичностью: их уровни могут повышаться при любом реактивном воспалении, в том числе асептическом, и не позволяют надёжно исключить инфекционный процесс [6]. Бактериологическое исследование синовиальной жидкости, являющееся «золотым стандартом», даёт ложноотрицательные результаты в 10-20% случаев, особенно при низковирулентных микроорганизмах, таких как коагулазонегативные стафилококки, а получение окончательного ответа требует не менее 5-14 суток [7, 8]. Вследствие этого сохраняется потребность в неинвазивных методах ранней верификации инфекции, позволяющих инициировать адекватное лечение до развития необратимых костно-деструктивных изменений.

Трёхфазная остеосцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc-метилдифосфонатом (МДП) даёт уникальную возможность последовательно оценить перфузионную (I фаза), мягкотканную (II фаза) и остеобластическую (III фаза) составляющие воспалительной реакции в перипротезной зоне, что потенциально позволяет разграничить инфекционный и асептический характер нестабильности [9,10]. Однако диагностическая ценность метода напрямую зависит от наличия объективных количественных критериев интерпретации. Предложенные в единичных публикациях пороговые значения гиперфиксации радиофармпрепарата относительно симметричного участка контралатеральной конечности - увеличение накопления в I фазу более чем на 50%, во II фазу более чем на 20% и в III фазу более чем на 200% могут служить высокочувствительными и специфичными признаками инфекционного расшатывания, однако данные по коленному суставу остаются фрагментарными и требуют клинической апробации [11].

Научная новизна. В ходе исследования и проведенного обзора литературных источников впервые на клиническом примере с полным микробиологическим подтверждением продемонстрирована возможность ранней неинвазивной верификации инфекции до развития стойких костно-деструктивных изменений, что восполняет  пробел в существующих алгоритмах ведения пациентов с болевым синдромом после тотального эндопротезирования колленного сустава.
Цель исследования. Демонстрация роли трёхфазной остеосцинтиграфии с ⁹⁹ᵐTc-МДП в ранней дифференциальной диагностике септической и асептической нестабильности ТЭКС на основе анализа клинического случая с полной верификацией диагноза (комплекс клинико-лабораторных данных, включая СРБ, СОЭ, фибриноген, тромбоцитоз, и микробиологическое подтверждение - выделение Staphylococcus haemolyticus), а также количественное обоснование указанных пороговых критериев гиперфиксации в трёх фазах исследования.

Материалы и методы исследования. Проведён анализ клинического случая пациентки с левосторонним ТЭКС (операция от 08.09.2023), госпитализированной для диагностики нестабильности компонентов эндопротеза. Пациентка (дата рождения 05.06.1963) поступила в плановом порядке 04.05.2026. Диагностический протокол включал клинический осмотр, лабораторные тесты, рентгенографию, сцинтиграфию и микробиологическое исследование перипротезных тканей. Пациентка подписала информированное согласие на обработку и публикацию обезличенных медицинских данных в научных целях. Исследование одобрено локальным этическим комитетом.

Сцинтиграфию проводили на двухдетекторном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе «AnyScan S» с использованием низкоэнергетических коллиматоров высокой чувствительности. Методика проведения и принципы количественной оценки соответствовали современным рекомендациям [12]. Радиофармпрепарат: ⁹⁹ᵐTc-метилендифосфоновая кислота (МДП) вводили внутривенно болюсно в дозе 5 МБк/кг массы тела (общая активность 360 МБк). Исследование выполняли в три этапа. На первом этапе (перфузионная фаза) регистрировали динамическую серию из 20 кадров по 3 секунды для оценки артериального кровотока в области бедренных артерий. На втором этапе (тканевая фаза), через 6-10 минут после инъекции, выполняли статическую сцинтиграфию обоих коленных суставов для оценки кровенаполнения мягких тканей. Третий этап (минеральная фаза) проводили через 120-240 минут после введения РФП - статическая профильная сцинтиграфия скелета с количественным анализом накопления в дистальном метаэпифизе бедра и проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости. Полуколичественную оценку проводили методом регионов интереса (ROI) с расчётом процента гиперфиксации относительно симметричного участка здоровой конечности. Расчёт выполнен в программе InterView XP версии 3.06, где ROI накладывались на зоны максимальной гиперфиксации в дистальном метаэпифизе бедра и проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости. Для каждого ROI рассчитывалось среднее число импульсов на пиксель. Анализ выполнен независимо двумя врачами-радиологами. Коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC) между измерениями двух радиологов составил 0,94 (95% ДИ 0,89-0,97, p<0,01).

Лабораторное обследование включало общий анализ крови с определением СОЭ, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, фибриноген, глюкоза, общий белок, креатинин, АЛТ, АСТ), коагулограмму (АЧТВ, ПВ, МНО). Микробиологическое исследование проводили путём посева пунктата из перипротезной зоны на аэробные и анаэробные среды с последующей идентификацией микроорганизмов и определением антибиотикочувствительности. Эталонным методом (золотым стандартом) верификации септической нестабильности служило положительное выделение микроорганизма в диагностическом титре (≥10³ КОЕ/мл) в сочетании с клинико-лабораторными признаками воспаления (повышение СРБ и СОЭ, гиперфибриногенемия).

Результаты исследования и их обсуждение. При поступлении пациентка (62 года) предъявляла жалобы на боль и отёк в левом коленном суставе, преимущественно во внутреннем отделе. При локальном осмотре контуры левого коленного сустава были сглажены, отмечались отёк, гиперемия во внутреннем отделе, локальное повышение кожной температуры, болезненность при пальпации по внутренней поверхности сустава и по голени. Движения ограничены: сгибание до 90°, разгибание до 170°, сопровождаются болью. Пациентка передвигалась с помощью трости, с хромотой на левую нижнюю конечность.

Рентгенография левого коленного сустава в двух проекциях выявила состояние после тотального эндопротезирования: бедренный и большеберцовый компоненты установлены, суставные поверхности конгруэнтны, суставная щель равномерна. Однако в перипротезной области большеберцового компонента определялась зона неоднородности костной структуры до 0,6 см. Заключение рентгенолога допускало нестабильность большеберцового компонента, но не позволяло дифференцировать её характер (асептический или септический) [13].

Лабораторные исследования показали выраженный воспалительный ответ. В общем анализе крови от 05.05.2026 обращали на себя внимание тромбоцитоз (497×10⁹/л при норме 150–450), значительное повышение СОЭ до 58 мм/ч (норма 2-15) и наличие токсогенной зернистости нейтрофилов. Уровень С-реактивного белка в тот же день составил 26,8 мг/л (норма до 6 мг/л). В биохимическом анализе от 18.05.2026 сохранялось повышение СРБ до 13,5 мг/л, также выявлены гиперфибриногенемия (5,17 г/л при норме 1,7-4,2), незначительное повышение общего белка до 89 г/л и глюкозы до 6,5 ммоль/л. Остальные показатели (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин) оставались в пределах референсных значений. Повышение маркёров острого воспаления при отсутствии лейкоцитоза характерно для перипротезной инфекции, особенно в сочетании с тромбоцитозом и высокой СОЭ [14,15].

Микробиологические исследования проводили трёхкратно. Пункцию перипротезной зоны выполняли под ультразвуковым контролем линейным датчиком 5-10 МГц, материал доставляли в анаэробной транспортной среде. Первые два посева (14.05.2026) роста микроорганизмов не дали. Только при третьем исследовании (19.05.2026) выделен Staphylococcus haemolyticus в диагностически значимом титре 10⁴ КОЕ. Антибиотикограмма выявила резистентность к бензилпенициллину, гентамицину, оксациллину (метициллин-резистентный фенотип), умеренную устойчивость к тобрамицину и чувствительность к ванкомицину, клиндамицину, левофлоксацину, линезолиду, рифампицину, тейкопланину, триметоприм/сульфаметоксазолу и ряду других препаратов. Отрицательные первые посевы могут объясняться низкой обсеменённостью или трудностью забора материала из перипротезной зоны, что подчёркивает необходимость многократного микробиологического исследования [16]. При нахождении в стационаре антибиотикотерапия пациентке не проводилась.

Ключевым методом, изменившим диагноз, явилась изотопная диагностика. В I фазе (радионуклидная ангиография) зарегистрировано усиление кровотока по левой бедренной артерии на 69% по сравнению с правой. Во II фазе (кровенаполнение мягких тканей) гиперфиксация РФП в мягких тканях слева превышала симметричную область на 29%. В III фазе (минеральная) определялась резкая патологическая гиперфиксация: в дистальном метаэпифизе бедренной кости слева - 230%, в проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости слева - 352% относительно интактной стороны. По результату исследования установлено: «картина соответствует септической нестабильности обоих компонентов ТЭКС слева». Количественные пороги гиперфиксации (>200% в костной фазе) в сочетании с усилением перфузии (>50%) и тканевого пула (>20%) являются высокоспецифичными признаками инфекционного процесса, что согласуется с данными литературы [17,18]. Сцинтиграфия проведена на 4‑й день госпитализации (07.05.2026).

Сопоставление результатов сцинтиграфии с лабораторными и микробиологическими данными подтвердило её высокую диагностическую эффективность. Изотопная диагностика, проведённая своевременно, позволила заподозрить септическую нестабильность до подтверждения микробиологическим исследованием (19.05.2026). Таким образом, метод обладает высокой чувствительностью (обнаруживает воспалительно-деструктивные изменения на стадии активного костного ремоделирования) и специфичностью (количественная гиперфиксация >200% редко встречается при асептическом расшатывании, где типичны значения 120-80%, и свидетельствует о резкой выраженности процесса воспаления) [19,20]. На основании совокупности данных заключительный диагноз изменён: вместо «нестабильность тибиального компонента» (асептическая версия) установлена «септическая нестабильность компонентов эндопротеза левого коленного сустава». Пациентка переведена в специализированное гнойное травматологическое отделение для двухэтапного ревизионного эндопротезирования с применением антибиотикосодержащих спейсеров и целенаправленной антибиотикотерапии с учётом антибиотикограммы [21].

Вывод. Обсуждение полученных результатов позволяет сделать вывод, что обоснованное и своевременное проведение сцинтиграфии является эффективным неинвазивным методом дифференциальной диагностики септической и асептической нестабильности эндопротеза. Её преимущества включают возможность количественной оценки, раннее выявление инфекции ещё до формирования рентгенологически значимых деструкций, а также получение функциональной информации о перфузии, воспалении мягких тканей и костном метаболизме в одном исследовании [22]. Ограничением метода остаётся относительно низкая пространственная разрешающая способность и невозможность точной топической диагностики внутрикостного распространения инфекции, что может быть частично компенсировано использованием гибридных систем ОФЭКТ/КТ, однако в представленном случае выполнялась только планарная сцинтиграфия и ОФЭКТ-томография без КТ-компонента в связи с отсутствием гибридного оборудования [23]. По данным систематического обзора Verberne и соавт. (2019), трёхфазная остеосцинтиграфия при перипротезной инфекции коленного сустава имеет чувствительность 83% и специфичность 73% при использовании количественных критериев. Наш случай подтверждает возможность раннего выявления инфекции, но не позволяет рассчитать диагностическую точность. Следует учитывать, что гиперфиксация в III фазе возможна также при асептической перестройке кости, особенно в первые 12-18 месяцев после эндопротезирования, а также при остеоартрите, поэтому интерпретация должна базироваться на совокупности трёх фаз и клинико-лабораторных данных. Представленный случай демонстрирует, что внедрение трёхфазной сцинтиграфии в алгоритм обследования пациентов с подозрением на нестабильность ТЭКС позволяет своевременно верифицировать инфекционный генез, избежать необоснованных ревизий и улучшить результаты лечения [24].

Заключение. Трёхфазная остеосцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc-МДП позволила своевременно диагностировать септическую нестабильность компонентов эндопротеза левого коленного сустава за 12 дней до получения положительного микробиологического результата, что подтверждает высокую чувствительность метода для раннего выявления перипротезной инфекции.

Количественные критерии гиперфиксации радиофармпрепарата, подтверждённые на примере данного случая (усиление перфузии >50%, тканевого пула >20%, костной фазы >200% относительно симметричной зоны), что согласуется с общепринятыми литературными данными (Verberne et al., 2019), в данном случае значения превысили литературные пороги, что согласуется с клинической практикой диагностикой септической и асептической нестабильности ТЭКС. Сочетание сцинтиграфических признаков трёх фаз с характерными изменениями лабораторных маркёров (СОЭ, СРБ, фибриноген, тромбоцитоз) и положительным посевом обеспечивает верификацию диагноза.

Изотопное исследование является эффективным неинвазивным методом первого уровня для дифференциальной диагностики причин нестабильности эндопротеза, позволяющим избежать необоснованных ревизионных операций при асептическом расшатывании и своевременно инициировать целенаправленную антибиотикотерапию и двухэтапное ревизионное эндопротезирование при инфекционном генезе.

Представленный клинический случай демонстрирует, что внедрение данного метода ядерной медицины с количественным анализом в рутинный алгоритм обследования пациентов с подозрением на нестабильность эндопротеза значимо улучшает результаты диагностики. Это также положительно влияет на тактику ведения данной категории больных.

1. Carr A.J., Robertsson O., Graves S., et al. Knee replacement // Lancet. – 2012. – Vol. 379, № 9823. – P. 1331–1340.
2. Kurtz S., Ong K., Lau E., et al. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030 // J. Bone Joint Surg. Am. – 2007. – Vol. 89, № 4. – P. 780–785.
3. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry (AOANJRR). Hip, Knee & Shoulder Arthroplasty: 2022 Annual Report. – Adelaide: AOA, 2022. – P. 210–225.
4. Swedish Knee Arthroplasty Register. Annual Report 2021. – Lund, 2022. – P. 31–38.
5. Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Здравоохранение в Республике Беларусь: официальный статистический сборник за 2022 год. – Минск: ГУ «РНМБ», 2023. – С. 145–150.
6. Parvizi J., Tan T.L., Goswami K., et al. The 2018 definition of periprosthetic hip and knee infection: an evidence-based and validated criteria // J. Arthroplasty. – 2018. – Vol. 33, № 5. – P. 1309–1314.e2.
7. Tande A.J., Patel R. Prosthetic joint infection // Clin. Microbiol. Rev. – 2014. – Vol. 27, № 2. – P. 302–345.
8. Pérez-Prieto D., Portillo M.E., Puig-Verdié L., et al. C-reactive protein may misdiagnose prosthetic joint infections, particularly chronic and low-virulence ones // Int. Orthop. – 2017. – Vol. 41, № 12. – P. 2499–2505.
9. Palestro C.J., Love C. Nuclear medicine and the infected joint replacement // Semin. Nucl. Med. – 2009. – Vol. 39, № 1. – P. 2–10.
10. Ouyang Z., Li H., Liu X., et al. Prosthetic joint infection: recent developments in diagnosis and management // J. Infect. – 2014. – Vol. 68, Suppl. 1. – P. S123–S130.
11. Verberne S.J., Sonnega R.J., Temmerman O.P., Raijmakers P.G. Triple-phase bone scintigraphy in the diagnosis of periprosthetic knee infection: a systematic review // J. Orthop. Res. – 2019. – Vol. 37, № 2. – P. 315–322. DOI: 10.1002/jor.24173.
12. Ширяев С.В., Крылов В.В. Современная ядерная медицина: учебное пособие для врачей. – М.: ФГБУ «НМИЦ кардиологии», 2021. – 240 с.
13. Cyteval C., Bourdon A. Imaging of knee prostheses // Diagn. Interv. Imaging. – 2020. – Vol. 101, № 1. – P. 11–20.
14. Trampuz A., Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices // Injury. – 2006. – Vol. 37, Suppl. 2. – P. S59–S66.
15. Berbari E.F., Mabry T.M., Tsaras G., et al. Inflammatory blood laboratory levels as markers of prosthetic joint infection: a systematic review and meta-analysis // J. Bone Joint Surg. Am. – 2010. – Vol. 92, № 11. – P. 2102–2109.
16. Atkins B.L., Athanasou N., Deeks J.J., et al. Prospective evaluation of criteria for microbiological diagnosis of prosthetic-joint infection at revision arthroplasty // J. Clin. Microbiol. – 1998. – Vol. 36, № 10. – P. 2932–2939.
17. Love C., Mariani G., Palestro C.J. Role of nuclear medicine in diagnosis of the infected joint replacement // Radiographics. – 2021. – Vol. 41, № 3. – P. 839–858.
18. Glaudemans A.W.J.M., Galli F., Pacilio M., Signore A. Triple-phase bone scintigraphy for the diagnosis of prosthetic joint infection: a systematic review and meta-analysis // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. – 2013. – Vol. 40, № 4. – P. 595–605.
19. Palestro C.J., Love C., Tronco G.G., Tomas M.B., Rini J.N. Combined labeled leukocyte and technetium-99m sulfur colloid bone marrow imaging for diagnosing musculoskeletal infection // Radiographics. – 2006. – Vol. 26, № 3. – P. 859–870.
20. Reinartz P., Mumme T., Hermanns B., et al. Radionuclide imaging of painful total knee arthroplasty: a prospective study // J. Nucl. Med. – 2005. – Vol. 46, № 7. – P. 1109–1115.
21. Osmon D.R., Berbari E.F., Berendt A.R., et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. – 2013. – Vol. 56, № 1. – P. e1–e25.
22. Gemmel F., Van den Wyngaert H., Love C., Welling M.M., Gemmel P., Palestro C.J. Prosthetic joint infections: radionuclide state-of-the-art imaging // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. – 2012. – Vol. 39, № 5. – P. 892–909.
23. Hirschmann M.T., Davda K., Iranpour F., Friederich N.F., Hodler J. Combined single-photon emission computed tomography and conventional computed tomography (SPECT/CT) in the assessment of painful total knee arthroplasty // Semin. Nucl. Med. – 2018. – Vol. 48, № 4. – P. 328–338.
24. Signore A., Sconfienza L.M., Borens O., et al. Consensus document on the diagnosis of prosthetic joint infection: a joint paper of the EANM, ESR, and ESCMID with the support of the EBJIS // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. – 2019. – Vol. 46, № 4. – P. 971–988.

Рецензии:

19.09.2026, 14:25 Манин Константин Владимирович
Рецензия: Уважаемые авторы! Ваша статья написана хорошим научным языком и снабжена необходимыми разделами. Но у меня возникает вопрос к Вашей дозиметрии! Если я правильно понял, то доза технеция при облучении составляла МегаБк/кг? Если так, то Вам необходимо добавить уточнение по пересчёту Вашей дозы на фоновое значение 1-2 мЗв/год. Например, костная сцинтиграфия:350&#215;0,006&#8776;2,1 мЗв; сцинтиграфия миокарда:350&#215;0,008&#8776;2,8 мЗв. Это необходимо, чтобы не возникало путаницы из-за поглощенной дозы и лечебной дозы. В целом, после внесения уточнений Вашу статью можно рекомендовать к публикации в журнале. С уважением к.б.н. Манин К.В.

19.09.2026, 21:59 Походенько-Чудакова Ирина Олеговна
Рецензия: Рецензия на статью Апанович А.М., Майструк А.В. «трехфазная остеосцинтиграфия с 99mТс-МДП в дифференциальной диагностике септической и асептической нестабильности эндопротеза коленного сустава: количественные критерии и клиническое значение (случай из практики)» Статья посвящена весьма важному вопросу &#8210; демонстрации роли трехфазной остеосцинтиграфия с 99mТс-МДП в ранней дифференциальной диагностике септической и асептической нестабильности тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) на основе анализа клинического наблюдения с полной верификацией диагноза (комплекс клинико-лабораторных данных, включая С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), фибриноген, уровень содержания тромбоцитов, и микробиологическое подтверждение &#8210; выделение Staphylococcus heamolyticus), а также количественное обоснование указанных пороговых критериев гиперфиксации в трех фазах исследования. Нарушение функции коленного сустава представляют собой важный и до настоящего времени окончательно не решеный вопрос для специалистов всего мира (Ю.М. Досин и соавт., 2016). Остеоартрит в популяции составляет 6,43% и коррелирует с возрастом, достигая частоты в 13,9% у лиц старше 45 лет и 97,0% &#8210; при возрасте старше 60 лет. Наиболее часто констатируют гонартроз у 50,6-54,5% от общего числа пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов нижних конечностей (М.Т. Мохаммади и соавт.. 2021). Это в 86,0% наблюдений поражает лиц трудоспособного возраста и в 6,5-14,6% приводит к инвалидности. Все указанные факты в совокупности определяют актуальность избранной авторами темы и обосновывают целесообразность выполненной работы. Материал статьи изложен последовательно, логически правильно. Работа оформлена в соответствии с требованиями журнала. Она обладает определенной научной новизной, что отражено в соответствующем разделе работы. В тоже время к статье есть замечание. В аннотации и в основном тексте работы перед впервые употребляемыми сокращениями в отдельных ситуациях отсутствуют расшифровки. Это необходимо исправить. При этом следует отметить, что сделанное замечание не носит принципиального характера, легко исправимо и не отражается на общей положительной оценке работы. Заключение. Статья рекомендуется к публикации в очередном номере журнала, после внесения необходимых изменений и без дополнительного рецензирования. Рецензент: д.м.н., профессор И.О. Походенько-Чудакова 19.09.2026 г.



Комментарии пользователей:

17.09.2026, 15:26 Ашрапов Улугбек Товфикович Отзыв: Cтатаья "Трёхфазная остеосцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc-МДП в дифференциальной диагностике септической и асептической нестабильности эндопротеза коленного сустава: количественные критерии и клиническое значение (случай из практики)" написана на актуальную тему, т.к. ⁹⁹ᵐTc-МДП обладает высокой прогностической ценностью в диагностике инфекции у пациентов с травматическими переломами с неправильным сращением или несращением после внутренней фиксации при сцинтиграфии и ОФЭКТ-томографии.

Оставить комментарий